黃越綏的部落格 My One & Only Taiwan

名冊編號：第            號

主文：本人樂意為無黨籍獨立總統參選人黃越綏女士連署。

通訊地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（國內或國外）

出生日期：　　　年  　 月 　   日          　　   　　 性別： 男 ／ 女

連署人：

（簽名或蓋章）

住家電話：（    ）               行動電話：                 E-mail：(無則免填) 　　　　　　　　　　　　　　　

說　明：

一、此文件乃獨立總統參選人黃越綏女士連署意向書，宗旨在宣揚反中國霸凌「住民自決，公投建國」加入聯合國理念。

二、請將此份連署書當作中選會正式登記參選前的一項「台灣國家正常化」民調。

三、官方正式連署書表格，待中選會頒佈後，再依上述通訊地址另行補寄給閣下。

四、填寫完成請寄：黃越綏競選辦公室（10864台北市萬華區西園路二段292-1號）傳真：(02)2332-5669  

E-mail：ourtaiwan101@gmail.com   連絡電話：(02)2332-3369